Епилептична хирургия: в кои случаи е необходима?

Пациентите, които се обръщат към специалист по неврология или са насочени за хирургично лечение, непременно не означава, че ще бъдат оперирани. Първо е необходимо пациентите да преминат през редица предоперативни изследвания, продължаващи седмици, и да се обсъди методът на хирургия, който ще се приложи. След това може да се вземе решение, че пациентът не е добър кандидат, и да се планират други лечения.

Какво е епилептична хирургия и кога се прилага?

Преди да се вземе решение за хирургично лечение, трябва да се покаже, че пристъпите на пациента са резистентни на медицинско лечение. Затова е необходимо пациентите да приемат лекарства поне 2 години. Трябва да се осигури използването на поне 2–3 подходящи антиепилептични лекарства поотделно и заедно в достатъчна доза и продължителност. Тези лекарства трябва да се увеличават постепенно, докато се контролират пристъпите или докато се развият недопустими странични ефекти, свързани с дозата. При пациенти, при които причината за пристъпите е свързана със структурно нарушение в мозъка като тумор, съдова аномалия, може да се вземе решение за хирургично лечение по-рано. Както резистентността към лекарствата, така и хирургичният успех са високи в тези случаи. Колкото по-дълго време пристъпите не могат да бъдат контролирани, толкова по-нисък ще бъде успехът на контрол на пристъпите след хирургията и толкова по-висока вероятност за поява на психосоциални проблеми.

Видове епилептична хирургия и процеси

Има основно два вида методи за епилептична хирургия. Първият и предпочитаният е премахването на самия епилептичен фокус (резективна хирургия). Другият е хирургичен метод, насочен към намаляване на разпространението, честотата и тежестта на пристъпите чрез прекъсване на пътищата на разпространение на пристъпите (функционална хирургия, палиативна хирургия).

Резективните хирургични методи, насочени към пълно премахване на пристъпите, се прилагат при пациенти с парциални пристъпи в началото, тоест чиито пристъпи започват от определен фокус. Както беше споменато по-горе, това са пациенти с ниско качество на живот, при които е доказано, че са резистентни след използването на лекарства в достатъчен брой, доза и продължителност. Ако епилептичният фокус е в едната страна на мозъка и на относително безопасно място, тоест ако след операцията няма да се нарушат важни когнитивни функции като двигателна способност, памет, говор, зрение, хирургичният метод трябва да се определи без голямо забавяне. Това решение може да се вземе само след предоперативни изследвания. Преди операцията се решава дали пациентът е подходящ за този тип хирургия в резултат на тестове, прилагани от екип, съставен от специалист по неврология, неврохирургия, радиология и невропсихология, психиатрия.

Успехът на резективната хирургия зависи от избора на пациент, вида на епилепсията, мястото на епилептичния фокус и предоперативните изследвания. Пациентът продължава да приема лекарства 1–2 години и след операцията. Ако вече няма пристъпи, лекарствата постепенно се намаляват и спират.

Палиативната (функционална) епилептична хирургия се извършва при пациенти, при които не може да се приложи резективна хирургия, чрез прекъсване на пътищата на разпространение на пристъпите, като по този начин епилептичният фокус се изолира от останалите части на мозъка, за да се предотврати разпространението на пристъпите. Прилага се при резистентни на лечение вторично генерализирани пристъпи, при пристъпи, протичащи с внезапни падания, наречени атонични пристъпи.

Стимулация на вагусния нерв (ВНС – Вагусен стимулатор)

Разработената през последните години и известна сред хората като лечение с „пейсмейкър“ „Стимулация на вагусния нерв (ВНС – Вагусен стимулатор)“ също е функционален хирургичен метод. Работи чрез изпращане на електрически ток към мозъка през нерв, наречен вагус, в лявата страна на врата. С малка операция електродът се свързва с вагусния нерв и батерията се поставя в джоб, отворен под кожата на лявата гърда. Батерията работи автоматично, изпраща много малки електрически токове към мозъка през много кратки интервали според зададената програма. Това е лесно за прилагане метод и, както при другите функционални операции, се използва с цел осигуряване на контрол на пристъпите.

Дълбоката мозъчна стимулация (ДМС – Мозъчен стимулатор), насочена към епилепсията, се прицелва в предното ядро на таламуса (ANT), което е част от мрежата, играеща роля в производството и разпространението на пристъпите в мозъка. Електродите, имплантирани двустранно в ANT, осигуряват контролирана електрическа стимулация за модулиране на мрежата. В рандомизираното контролирано клинично проучване, наречено „SANTE“ (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy – Стимулация на предното ядро на таламуса при епилепсия), дългосрочната безопасност и ефективност на ДМС лечението за епилепсия беше определена с дългосрочно проследяване в продължение на 7 години.

Възстановяване и рехабилитация след епилептична хирургия

Процесът на възстановяване след епилептична хирургия варира от пациент до пациент, но като цяло се оценява в няколко етапа. В ранния период след операцията могат да се наблюдават главоболие, умора и преходни неврологични симптоми. През този период пациентът се наблюдава отблизо. През следващите седмици се наблюдава честотата на пристъпите, лекарственото лечение обикновено не се спира веднага, а се намалява постепенно. Процесът на рехабилитация може да включва многостранни подходи като физиотерапия, психологическа подкрепа и при необходимост говорна терапия. Важно е да се направи индивидуално планиране за повторно адаптиране на пациентите към ежедневния им живот и работна/социална среда. Редовното проследяване и работата в екип определят успеха на този процес.

Рискове и проценти на успех в епилептичната хирургия

Както при всяка хирургична интервенция, така и при епилептичните операции съществуват определени рискове. Сред тези рискове могат да се изброят инфекция, кървене, временни или постоянни неврологични нарушения (засягане на говор, памет, моторни умения). Но тези рискове са доста ниски при добре подбрани случаи. Успехът на хирургията варира в зависимост от типа на епилепсията, мястото на фокуса на пристъпите и в коя област на мозъка ще се направи интервенция. При темпорални лобни резекции, една от най-често прилаганите операции, процентът на липса на пристъпи е около 60–80%. Рисковете се минимизират с подробна неврологична оценка, образна диагностика и тестове.

Какви са алтернативите на хирургичното лечение?

За пациенти, които не са подходящи за хирургия или не желаят операция, има някои алтернативни методи на лечение. На първо място идва стимулацията на вагусния нерв (ВНС); с този метод чрез устройство, поставено в гръдната стена, се изпращат редовни импулси към мозъка и честотата на пристъпите се намалява. Друга възможност е дълбока мозъчна стимулация (ДМС), която се предпочита особено при резистентни епилепсии. Освен това диетичните лечения (като кетогенна диета) могат да допринесат за контрол на пристъпите при някои пациенти. Никой от тези методи може да не дава толкова сигурен резултат, колкото хирургията, но при подходящи пациенти може да осигури значително повишаване на качеството на живот.