معلومات شاملة حول تقنية التحفيز العميق للدماغ (DBS)

التحفيز العميق للدماغ (DBS)، المعروف أيضاً باسم 'منظم ضربات الدماغ'، هو أسلوب جراحي يُستخدم في علاج بعض الاضطرابات العصبية والنفسية. تهدف هذه التقنية إلى تنظيم نشاط الدماغ عن طريق إرسال تحفيزات كهربائية عبر أقطاب كهربائية مزروعة في مناطق دماغية محددة.

ما هو التحفيز العميق للدماغ؟

التحفيز العميق للدماغ (DBS)، المعروف أيضاً باسم 'منظم ضربات الدماغ'، هو أسلوب جراحي يُستخدم في علاج بعض الاضطرابات العصبية والنفسية مثل مرض باركنسون والرعاش والخلل الحركي والصرع. يعمل نظام DBS بأقطاب كهربائية توضع في منطقة الدماغ المرتبطة بالمرض ونظام بطارية متصل بهذه الأقطاب. وتُزرع البطارية تحت الجلد في منطقة الصدر.

ما الأمراض التي يُستخدم فيها التحفيز العميق للدماغ؟

• اضطرابات الحركة: مرض باركنسون، الرعاش الأساسي، الخلل الحركي، مرض هنتنغتون
• الاضطرابات النفسية: الوسواس القهري (OCD)، متلازمة توريت، الاكتئاب المقاوم للعلاج
• الصرع
• الألم المزمن

كيف يعمل DBS؟

1. الإجراء الجراحي: تُجرى جراحة DBS عادةً على مرحلتين. في المرحلة الأولى، تُوضع الأقطاب الكهربائية في مناطق الدماغ المستهدفة. وفي المرحلة الثانية، يرسل جهاز شبيه بالبطارية (المحفّز العصبي) المزروع في منطقة الصدر تحفيزات كهربائية عبر كابلات متصلة بالأقطاب.
2. التحفيزات الكهربائية: تساعد التحفيزات الكهربائية الصادرة عن المحفّز العصبي على تخفيف الأعراض من خلال تنظيم النشاط العصبي غير الطبيعي في منطقة الدماغ المستهدفة.
3. الضبط والمتابعة: علاج DBS مُخصَّص للمريض. يتم ضبط معاملات التحفيز (التردد والشدة والمدة) وفقاً لاحتياجات المريض ومتابعتها من خلال مراجعات طبية منتظمة.

في أي الحالات يُستخدم DBS؟

يمكن استخدام DBS في علاج الحالات التالية، وخاصةً مرض باركنسون:

• اضطرابات الحركة: مرض باركنسون، الرعاش الأساسي، الخلل الحركي
• الاضطرابات النفسية: الوسواس القهري (OCD)، متلازمة توريت، الاكتئاب المقاوم للعلاج
• الصرع
• الألم المزمن

مزايا DBS

• يمكن أن يكون فعّالاً لدى المرضى الذين لا يستجيبون للأدوية أو يتأثرون سلباً بآثارها الجانبية.
• يمكن أن يقلل الأعراض بشكل ملحوظ ويحسن جودة الحياة.
• هو أسلوب قابل للعكس، أي يمكن إيقاف التحفيز أو إزالة الأقطاب إذا رُغب في ذلك.
• يمكن أن يقلل استخدام الأدوية.

متى يُحتاج إلى DBS في مرضى باركنسون؟

عند وضع التشخيص، يُبدأ بالعلاج الدوائي. في السنوات الأولى، قد يعود المرضى إلى حياتهم قبل المرض كأنهم لم يمرضوا قط. وتُسمّى هذه المرحلة 'فترة شهر العسل'. غير أنه مع مرور السنوات، حين تعجز الأدوية عن السيطرة على الأعراض كالرعاش والتجمّد والتيبّس وبطء الحركة، وتطول فترات الإيقاف خلال اليوم، وتظهر حركات لاإرادية شبيهة بالرقص مع رفع الجرعات، يمكن القول إن الوقت قد حان للنظر في جراحة DBS. لا يُوصى بجراحة DBS خلال السنوات الخمس الأولى من التشخيص. والسبب الرئيسي هو إمكانية الخلط بين مرض باركنسون وأمراض أخرى. وفي هذه الأمراض المعروفة بـ'باركنسون بلس'، لا تُعطي جراحات DBS نتائج بالنجاح ذاته كما في مرض باركنسون.

أي مرضى باركنسون قد لا يكونون مؤهلين لـ DBS؟

يشترط لجراحة DBS أن يكون بدء المرض قبل ما لا يقل عن 5 سنوات. والسبب هو إمكانية الخلط السريري بين مرض باركنسون وبعض الأمراض العصبية الأخرى. لا يُوصى بجراحة DBS للمرضى الذين يقعون كثيراً والذين تكاد الأدوية لا تُفيدهم حتى لفترة وجيزة. علاوةً على ذلك، قد يُلاحَظ تفاقم طفيف في الشكاوى بعد الجراحة لدى المرضى المتقدمين في مشكلات السقوط والتوازن. كذلك لا ينبغي إجراء جراحة DBS لمرضى الاكتئاب النفسي الشديد أو الذهان الحاد. وبما أن الحزن والقلق قد يظهران لدى المرضى الذين تراجعت جودة حياتهم بسبب باركنسون، فإن هذه الحالات النفسية الخفيفة لا تشكّل عائقاً أمام الجراحة. أما الحالات النفسية الأشد خطورة فيجب البدء بعلاجها دوائياً أولاً، ثم إجراء الجراحة بعد اكتمال العلاج النفسي. ويستوجب المرضى الذين عانوا من مثل هذه الشكاوى سابقاً وتحسّنوا بالعلاج الدوائي متابعةً دقيقة بعد جراحة DBS. قبل الجراحة، يجب مشاركة هذه المعلومات تفصيلياً مع المريض وذويه.

عائق جراحي آخر هو المرضى الذين يتخلّف وضعهم المعرفي عن أقرانهم في السن. لا ينبغي إجراء جراحة DBS لمرضى الخَرَف. كما أن جراحة DBS غير مناسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة حادة أخرى غير مسيطر عليها. غير أن الأمراض المسيطر عليها كارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والسكري لا تحول دون إجراء الجراحة.

هل هناك حد أدنى للسن لجراحة DBS؟

على الرغم من عدم وجود حد أدنى قانوني للسن لجراحة DBS، إلا أنها غير موصى بها للمرضى فوق سن الثمانين. وقبل 5 إلى 10 سنوات كان هذا الحد 70 عاماً، ثم أصبح مؤخراً 75 عاماً. وطالما لا توجد أمراض معرفية أو نفسية أو مزمنة حادة تحول دون الجراحة، يمكن إجراء جراحة DBS لمرضى في أعمار متقدمة يوماً بعد يوم. غير أننا نوصي بإجراء فحص أكثر دقةً قبل الجراحة للمرضى من الفئة العمرية المتقدمة.

كيف يُتخذ قرار جراحة DBS؟

جراحات DBS ليست إجراءات يتخذ قرارها طبيب واحد. لتحديد ما إذا كان مرضى باركنسون مؤهلين للجراحة، نُقيم مرضانا في مركز DBS لدينا لبضعة أيام. خلال هذه الفترة، يتحقق أطباء الأعصاب المتخصصون في اضطرابات الحركة لدينا أولاً مما إذا كانوا يتلقون العلاج الدوائي الأنسب. وإذا اقتضى الأمر أضفنا أدوية جديدة. ثم يُخضع أطباء الأعصاب مرضانا لاختبارات تقيس درجة مرض باركنسون في فترتَي تناول الدواء وعدمه — أي في الفترتين المفتوحة والمغلقة. وبناءً على نتائج هذه الاختبارات نقرر مدى أهليتهم العصبية للجراحة. وإن وجدناهم مؤهلين، يخضعون بعدها لفحص مفصّل من قِبل طبيبنا النفسي. ويُجري عالم الأعصاب النفسي لدينا اختبارات نفسية عصبية مفصّلة لتقييم الحالة المعرفية. ويُجرى فحص بالرنين المغناطيسي للدماغ لجميع مرضانا للكشف عن أي مشكلة قد تحول دون الجراحة. كما يجري طبيب التخدير فحصاً أولياً دقيقاً لاستبعاد أي حالة قد تشكّل عائقاً. وفي نهاية هذه العملية التي تستغرق نحو 3 أيام، نحدد مدى أهلية مرضانا لجراحة DBS بقرار مشترك بين أطباء الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي وعالم الأعصاب النفسي. نُبلّغ المرضى المؤهلين بنتائج تقييمنا ونشرح لهم تفصيلاً الفوائد المحتملة ومخاطر الجراحة. وإن قبلوا علاج DBS، نُرخّصهم بموعد للجراحة والتوصيات اللازمة. أما من لم نجدهم مؤهلين، نشرح لهم أسباب قرارنا وننظّم علاجهم الدوائي ونُرسلهم إلى منازلهم بموعد متابعة.

كيف تُجرى جراحة DBS؟

1. الإجراء الجراحي: تُجرى جراحة DBS عادةً على مرحلتين. في المرحلة الأولى، تُوضع الأقطاب الكهربائية في مناطق الدماغ المستهدفة. وفي المرحلة الثانية، يرسل جهاز شبيه بالبطارية (المحفّز العصبي) المزروع في منطقة الصدر تحفيزات كهربائية عبر كابلات متصلة بالأقطاب.
2. التحفيزات الكهربائية: تساعد التحفيزات الكهربائية الصادرة عن المحفّز العصبي على تخفيف الأعراض من خلال تنظيم النشاط العصبي غير الطبيعي في منطقة الدماغ المستهدفة.
3. الضبط والمتابعة: علاج DBS مُخصَّص للمريض. يتم ضبط معاملات التحفيز (التردد والشدة والمدة) وفقاً لاحتياجات المريض ومتابعتها من خلال مراجعات طبية منتظمة.

تُجرى جراحات DBS عادةً مع بقاء المرضى في حالة استيقاظ، ولذلك سببان مهمان. فرغم أننا نجري حسابات دقيقة قبل الجراحة بفحص صور الرنين المغناطيسي، نُفضّل أن يكون المرضى مستيقظين لإيصال الأقطاب إلى الموضع الأدق في الدماغ. ذلك أن المناطق المستهدفة نقاطٌ تقع في أعماق الدماغ ولا يتجاوز حجمها بضعة ملّيمترات؛ وإن أخطأنا الموضع بملّيمتر أو ملّيمترَين، فلن نحصل على النتائج المرجوة. لهذا نستخدم في جراحات DBS طريقة التسجيل بالمكروأقطاب لتسجيل نشاط خلية واحدة في الدماغ كهروفيزيولوجياً، مما يمكّننا من الاستماع إلى كل خلية دماغية وتسجيلها وتحديد منطقة النشاط غير الطبيعي بلا هامش خطأ. وخلال الجراحة نُعطي المرضى أيضاً تحفيزاً كهربائياً منخفض الجهد، فيما يفحص طبيب الأعصاب المريضَ ويرصد التأثيرات الإيجابية والآثار الجانبية المحتملة. ويُحسّ مرضانا هم أنفسهم بمدى تحسّن شكاواهم خلال الجراحة — فكأننا نُجري الجراحة معاً. ومع ذلك قد يشعر بعض المرضى بالقلق من الجراحة وهم مستيقظون فلا يرغبون بذلك؛ وفي هذه الحالة يمكننا إجراء الجراحة تحت التخدير مع الإبقاء على التسجيل بالمكروأقطاب.

ما هي العملية بعد جراحة DBS؟

• بعد الجراحة، يمكننا تفعيل الجهاز لدى مرضانا بجهد منخفض في اليوم التالي، أو قد نتركه لأيام لاحقة حسب حالة المريض. وقد نُجري أيضاً بعض التعديلات الطفيفة على جرعات الأدوية في الأيام الأولى.
• نُخرج مرضانا من المستشفى بعد 5 إلى 10 أيام من الجراحة. وتُقدّم ممرضة باركنسون لدينا تعليمات الخروج لجميع مرضانا، وتُسلّمهم كتيّباً يتضمن تعليمات مكتوبة حول الاحتياطات الواجب اتخاذها.
• ندعو مرضانا للمراجعة في الشهر الأول والثالث بعد الجراحة لضبط الأدوية وإعدادات الجهاز. وفي الغالب، بحلول نهاية الشهر الثالث نكون قد تمكّنا من تخفيض جرعات الأدوية نسبياً وضبط إعدادات الجهاز على النحو الأمثل لغالبية مرضانا.

ما هي التوقعات من علاج DBS؟

علاج DBS طريقةٌ فعّالة حقاً للمرضى الذين تُشير الاختبارات إلى أهليتهم لهذه الجراحة. النتائج مشجعة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من الرعاش والتجمّد والتيبّس وبطء الحركة والحركات اللاإرادية. أولاً وقبل كل شيء، يتحرر المرضى من القيود اليومية في حياتهم. وتتقلص بشكل ملحوظ فترات الإيقاف التي يقضي فيها المرضى معظم اليوم عاجزين عن الحركة، مما يمنحهم مساحة واسعة من الحرية. ويمكننا أيضاً تقليل جرعات الأدوية بعد الجراحة، فيتحرر المرضى من الآثار الجانبية المعروفة لأدوية باركنسون. غير أن ثمة نقاطاً مهمة ينبغي أن يعيها المريض وذووه. فعلاج DBS ليس علاجاً يوقف مرض باركنسون تماماً؛ إذ يواصل المرض تقدمه مع مرور السنوات للأسف. ومع ذلك، تبقى طريقة DBS حتى اليوم أفضل علاج للمرضى المؤهلين لها. وقد أثبتت الدراسات العلمية هذا الرأي مرات عديدة، ولا سيما الدراسات المقارنة مع المرضى المعالجين دوائياً التي أثبتت تفوق DBS. وبهذا أصبح التحفيز العميق للدماغ حقاً من حقوق المرضى المؤهلين لهذا العلاج.

بماذا ينبغي أن ينتبه المرضى بعد DBS؟

بعد جراحة DBS، يميل المرضى إلى اكتساب الوزن خاصةً في الأشهر الأولى بسبب تراجع تيبّس المفاصل وزيادة الشهية معاً. ويسعى اختصاصي التغذية لدينا إلى الحدّ من هذه المشكلة بتقديم تثقيف غذائي قبل الجراحة وعند المراجعات. ومشكلة أخرى قد تكون عدوى موضع الجرح؛ ولتجنّبها تُزوّد ممرضة باركنسون لدينا المرضى بمعلومات دقيقة ومفصّلة عند الخروج من المستشفى. وقد تظهر بعد الجراحة شكاوى نفسية مؤقتة لدى بعض المرضى، وفي هذه الحالة نوصيهم بالتواصل مع مركزنا. كما ننصح بشدة بتجنّب الرياضات التي قد تسبب إصابات كالكرة والجودو والمصارعة والملاكمة، بينما نشجّع ممارسة جميع الرياضات غير المؤذية. ونُوصي المرضى أيضاً بعدم المرور عبر أجهزة الأشعة السينية في المطارات وما شابهها، ونزوّدهم بوثيقة تُثبت أنهم يحملون منظم ضربات دماغي.

هل يلزم تغيير البطارية؟ ما هو عمر البطارية؟

يمكننا القول إن متوسط عمر البطارية حوالي 5 سنوات، وقد تكون هذه المدة أطول لدى بعض المرضى وأقصر لدى آخرين تبعاً للتحفيز الكهربائي المُطبَّق. وحين يتراجع عمر البطارية يُلاحَظ تزايد في شكاوى المرضى. وأحياناً لا يأخذ مرضانا هذا التزايد بجدية فيأتون إلينا وقد ازدادت شكاواهم حدةً بعد نفاد البطارية فجأة. ولتجنّب ذلك نوصيهم بالمجيء للمراجعة بانتظام وإجراء قياسات عمر البطارية.

مع التطور التكنولوجي في السنوات الأخيرة، يمكننا أيضاً استخدام بطاريات قابلة لإعادة الشحن. متوسط عمرها 20 إلى 25 سنة، وستحتاج إلى الشحن في أيام معينة من الأسبوع.

استبدال البطارية إجراء بسيط ووجيز نسبياً يمكن إجراؤه تحت تخدير موضعي في حوالي 15 إلى 20 دقيقة.

على ماذا يعتمد نجاح علاج DBS؟

يمكننا القول إن نجاح علاج DBS يعتمد على التحديد الصحيح للمرضى المؤهلين من قِبل أطباء الأعصاب، والأداء الدقيق والخالي من الأخطاء للجراحة من قِبل جراحي الأعصاب، وتوضيع الأقطاب في المكان الأدق. كما ينبغي الإشارة إلى أن المقاربات الدقيقة والمتأنية للتخصصات ذات الصلة كالطب النفسي والأعصاب النفسية والتخدير عوامل مهمة تؤثر في النجاح. ومن جودة صور الرنين المغناطيسي وصولاً إلى العلاج الطبيعي وعلاج النطق والتثقيف الغذائي بعد الجراحة — كل ذلك يُسهم إسهاماً قيّماً في تعزيز النجاح. كذلك تُشكّل ممرضة باركنسون المتخصصة — التي تضمن التنسيق بين كل هذه التخصصات وتُعاون الأطباء في متابعة المرضى قبل الجراحة وبعدها وتضمن انتظام عمل المركز — ركيزةً من أهم ركائز هذا الفريق. وكما يتضح، يعتمد النجاح على عمل فريق متكامل؛ لذلك فإن المراكز المتخصصة في هذا المجال القادرة على العمل الجماعي وجمع كل التخصصات تحت سقف واحد بانسجام تام ستكون هي التي ترفع نسبة نجاح علاج DBS إلى مستويات أعلى.

ما هي مخاطر وآثار DBS الجانبية؟

بما أن جراحة DBS تدخل جراحي، فإنها تنطوي على مخاطر معينة. ويمكن سرد مخاطر جراحة DBS على النحو التالي: