Глубокая стимуляция мозга (DBS) — исчерпывающая информация о технологии

Глубокая стимуляция мозга (DBS), известная в народе как «нейростимулятор», — хирургический метод, применяемый при лечении ряда неврологических и психиатрических заболеваний. Данная технология основана на посылке электрических импульсов через электроды, имплантированные в определённые области мозга, с целью регуляции мозговой активности.

Что такое нейростимулятор (глубокая стимуляция мозга)?

Глубокая стимуляция мозга (DBS), известная в народе как «нейростимулятор», — хирургический метод, применяемый при лечении ряда неврологических и психиатрических заболеваний: болезни Паркинсона, тремора, дистонии, эпилепсии. Данная технология основана на посылке электрических импульсов через электроды, имплантированные в определённые области мозга, с целью регуляции мозговой активности. Нейростимулятор имплантируется хирургическим путём: электроды помещаются в поражённую область мозга, после чего подключаются к батарее (нейростимулятору), которую располагают подкожно в грудной области.

При каких заболеваниях применяется нейростимулятор?

• Двигательные расстройства: Болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, дистония, болезнь Хантингтона
• Психиатрические расстройства: Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), синдром Туретта, резистентная к лечению депрессия
• Эпилепсия
• Хроническая боль

Как работает DBS?

1. Хирургическое вмешательство: Операция DBS, как правило, проводится в два этапа. На первом этапе электроды имплантируются в целевые области мозга. На втором этапе устройство, похожее на батарею (нейростимулятор), помещаемое в грудную область, посылает электрические импульсы через кабели к электродам.
2. Электрические импульсы: Электрические импульсы, подаваемые нейростимулятором, регулируют аномальную нейронную активность в целевой области мозга и помогают облегчить симптомы.
3. Настройка и наблюдение: Лечение методом DBS индивидуально. Параметры стимуляции (частота, интенсивность, продолжительность) подбираются под нужды пациента и отслеживаются при регулярных врачебных осмотрах.

В каких случаях применяется DBS?

DBS может применяться при лечении следующих состояний, прежде всего болезни Паркинсона:

• Двигательные расстройства: Болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, дистония
• Психиатрические расстройства: Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), синдром Туретта, резистентная к лечению депрессия
• Эпилепсия
• Хроническая боль

Преимущества DBS

• Может быть эффективен у пациентов, не ответивших на медикаментозную терапию или страдающих от её побочных эффектов.
• Способен значительно уменьшить симптомы и улучшить качество жизни.
• Является обратимым методом: при необходимости стимуляцию можно прекратить или электроды удалить.
• Позволяет снизить потребность в медикаментах.

Когда пациентам с болезнью Паркинсона необходим нейростимулятор?

С момента постановки диагноза назначается медикаментозная терапия. В первые несколько лет пациенты могут вернуться к прежнему образу жизни — этот период называют «медовым месяцем». Однако со временем, несмотря на лечение, тремор, «застывание», ригидность и замедленность движений всё труднее поддаются контролю, периоды «выключения» удлиняются, а при увеличении доз препаратов появляются непроизвольные движения. Наступление такой ситуации сигнализирует о том, что пора задуматься об операции DBS. В первые 5 лет с момента постановки диагноза операция не рекомендуется. Важнейшая причина — возможность смешения болезни Паркинсона с другими заболеваниями. При так называемых «Паркинсон-плюс» синдромах результаты операции DBS, к сожалению, не столь успешны, как при истинной болезни Паркинсона.

Каким пациентам с болезнью Паркинсона операция DBS может не подойти?

Для проведения операции DBS заболевание должно существовать не менее 5 лет: болезнь Паркинсона может быть клинически ошибочно принята за другие неврологические расстройства. Пациентам с частыми падениями и практически полным отсутствием эффекта от препаратов даже в течение короткого времени операция не рекомендуется. Более того, у пациентов с выраженными нарушениями равновесия после операции возможно даже некоторое усиление симптомов. Операция противопоказана при тяжёлой депрессии или психозе. При болезни Паркинсона тревога и подавленность, обусловленные ограничениями в образе жизни, не являются противопоказанием к операции. Однако при более тяжёлых психиатрических расстройствах необходимо сначала провести медикаментозное лечение и лишь после его завершения рассматривать хирургическое вмешательство. Пациентов с такими расстройствами в анамнезе, успешно пролеченных ранее, необходимо тщательно наблюдать после операции. До операции пациенту и его близким должна быть предоставлена подробная информация.

Ещё одним противопоказанием являются когнитивные нарушения, не соответствующие возрасту пациента. Операция также не проводится при наличии признаков деменции. Кроме того, операция противопоказана при тяжёлых хронических сопутствующих заболеваниях, не поддающихся контролю. Вместе с тем хорошо компенсированная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет не являются препятствием для операции.

Существует ли возрастное ограничение для операции DBS?

Несмотря на отсутствие законодательного возрастного ограничения, пациентам старше 80 лет операция DBS, как правило, не рекомендуется. Ещё 5–10 лет назад этот предел составлял 70 лет, а в недавнем прошлом — 75. При отсутствии когнитивных, психиатрических и тяжёлых хронических противопоказаний операция может выполняться пациентам всё более старшего возраста. Тем не менее при рассмотрении данной операции у пожилых пациентов мы рекомендуем проводить более тщательное предоперационное обследование.

Как принимается решение об операции DBS?

Решение об операции DBS принимается не единолично — это коллегиальный процесс. Для оценки пригодности пациента мы госпитализируем его в наш центр на несколько дней. В этот период опытные неврологи, специализирующиеся на двигательных расстройствах, прежде всего проверяют, получает ли пациент оптимальную медикаментозную терапию. При необходимости назначаются новые препараты. Затем неврологи проводят детальные тесты в периоде «включения» и «выключения». Психиатр и нейропсихолог проводят подробные обследования. На основании заключений всех специалистов коллегиально определяется пригодность пациента к операции. Пациентам, признанным подходящими кандидатами, подробно разъясняются возможные благоприятные эффекты и риски вмешательства. Если пациент соглашается, через разумный промежуток времени назначается дата операции. Пациентам, которым операция не показана, объясняются причины отказа, при необходимости корректируется медикаментозная терапия и назначается контрольный визит.

Как выполняется операция DBS?

1. Хирургическое вмешательство: Операция DBS, как правило, проводится в два этапа. На первом этапе электроды имплантируются в целевые области мозга. На втором этапе устройство, похожее на батарею (нейростимулятор), помещаемое в грудную область, посылает электрические импульсы через кабели к электродам.
2. Электрические импульсы: Электрические импульсы, подаваемые нейростимулятором, регулируют аномальную нейронную активность в целевой области мозга и помогают облегчить симптомы.
3. Настройка и наблюдение: Лечение методом DBS индивидуально. Параметры стимуляции (частота, интенсивность, продолжительность) подбираются под нужды пациента и отслеживаются при регулярных врачебных осмотрах.

Операции DBS, как правило, проводятся в сознании пациента — для этого есть важные причины. Несмотря на то что хирурги заранее производят точные расчёты по данным МРТ, для максимально точного введения электродов предпочтительно, чтобы пациент бодрствовал. Целевые зоны расположены в глубоких структурах мозга и имеют размер всего несколько миллиметров. Если электроды будут введены на 1–2 мм в неправильное место, ожидаемый эффект маловероятен. Поэтому в ходе операции DBS применяется метод микроэлектродной записи, позволяющий прослушивать и регистрировать активность отдельных нейронов и без погрешности обнаруживать зоны аномальной активности. Во время операции также подаётся низковольтная электрическая стимуляция, невролог оценивает состояние пациента, наблюдая терапевтические эффекты и возможные побочные реакции. Тем не менее некоторые пациенты опасаются операции в сознании — в таких случаях мы проводим вмешательство под общей анестезией, по-прежнему используя микроэлектродную запись.

Каков процесс после операции DBS?

• После операции нейростимулятор может быть активирован уже на следующий день с минимальными параметрами либо позже — в зависимости от состояния пациента. В первые дни при необходимости могут вноситься небольшие коррективы в дозировку препаратов.
• Выписка происходит через 5–10 дней после операции. Медсестра, специализирующаяся на болезни Паркинсона, проводит обучение перед выпиской. Пациентам также выдаётся брошюра с рекомендациями и инструкциями.
• На 1-м и 3-м месяцах после операции пациент приходит на контрольный осмотр для коррекции параметров нейростимулятора и медикаментозной терапии. К концу 3-го месяца у большинства пациентов дозы препаратов удаётся снизить, а настройки стимулятора оптимизировать.

Каковы ожидания от лечения методом DBS?

Глубокая стимуляция мозга — действительно очень эффективный метод для пациентов, признанных подходящими кандидатами по результатам обследований. Особенно обнадёживающие результаты наблюдаются у пациентов с тремором, «застыванием», ригидностью, замедленностью движений и непроизвольными движениями. Прежде всего пациенты избавляются от ограничений в повседневной жизни. Продолжительность «периодов выключения», которые ранее занимали большую часть дня, значительно сокращается, что даёт пациентам ощутимую свободу. Кроме того, после операции удаётся снизить дозы принимаемых препаратов, что позволяет избежать их известных побочных эффектов. Однако DBS не останавливает болезнь Паркинсона полностью — к сожалению, заболевание продолжает прогрессировать. Тем не менее для подходящих пациентов DBS сегодня является наилучшим доступным методом лечения, что неоднократно подтверждено научными исследованиями.

На что следует обращать внимание после операции DBS?

После операции DBS пациенты склонны к набору веса — особенно в первые месяцы — вследствие уменьшения ригидности суставов и повышения аппетита. Диетолог проводит консультации по питанию до операции и при контрольных визитах. Другой возможной проблемой является инфекция в области раны: во избежание этого медсестра, специализирующаяся на болезни Паркинсона, проводит подробный инструктаж при выписке. После операции у ряда пациентов могут появляться временные психиатрические жалобы — в таких случаях следует незамедлительно связаться с нашим центром. Мы настоятельно не рекомендуем травмоопасные виды спорта: футбол, дзюдо, борьбу, бокс. Любые нетравмоопасные виды спорта, напротив, приветствуются. Пациентам следует избегать рамок металлодетекторов в аэропортах; им выдаётся соответствующая справка об имплантированном устройстве.

Требуется ли замена батареи нейростимулятора? Каков срок её службы?

В среднем срок службы батареи составляет около 5 лет, хотя у одних пациентов он может быть дольше, у других — короче, в зависимости от параметров стимуляции. По мере разрядки батареи симптомы могут усиливаться. Некоторые пациенты не придают этому значения, и тогда внезапное отключение батареи приводит к резкому нарастанию симптомов. Во избежание этого мы рекомендуем приходить на регулярные осмотры для контроля заряда.

В последние годы появилась возможность использовать перезаряжаемые батареи со средним сроком службы 20–25 лет, которые нужно заряжать в определённые дни недели.

Замена батареи — относительно простая процедура под местной анестезией, занимающая около 15–20 минут.

От чего зависит успех лечения методом DBS?

Успех лечения методом DBS зависит от правильного отбора подходящих пациентов неврологами, тщательного и точного проведения операции нейрохирургами, а также от точности установки электродов. Столь же важны чёткий вклад смежных специалистов — психиатров, нейропсихологов, анестезиологов. Качество МРТ-снимков, послеоперационная физиотерапия, речевая терапия и диетическое сопровождение вносят значительный вклад в успех. Координирующая роль специализированной медсестры по болезни Паркинсона, помогающей как до, так и после операции, является ключевым звеном команды. Результат определяется полноценной командной работой — именно поэтому специализированные центры, объединяющие всех необходимых специалистов, обеспечивают наиболее высокий уровень успеха.

Каковы риски и побочные эффекты DBS?

Как и любая хирургическая операция, DBS сопряжён с определёнными рисками. К основным рискам операции DBS относятся: